Kostrzyn nad Odrą, dnia...................................

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
 DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO "STONOGA"
W KOSTRZYNIE NAD ODRĄ UL. WODNA 3D

DANE OSOBOWE DZIECKA:

Imię i Nazwisko dziecka		
Data
i miejsce urodzenia

		
PESEL DZIECKA
w przypadku braku numeru PESEL – serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość;												
		
Adres zameldowania		
Adres zamieszkania,
jeżeli jest inny niż adres zameldowania		

DANE OSOBOWE RODZICÓW:

	MATKA	OJCIEC	
Imię i Nazwisko			
Pesel			
Adres zameldowania			
Adres zamieszkania,
jeżeli jest inny niż adres zameldowania			
Telefon kontaktowy			
Adres e-mail			

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU:

Istotne informacje o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu, np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, leki przyjmowanie na stałe, itp.

	
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności? (właściwe podkreślić):  NIE  TAK	
Czy dziecko uczęszczało do żłobka? (właściwe podkreślić):  NIE  TAK	
Czy dziecko uczęszczało wcześniej do przedszkola? (właściwe podkreślić):  NIE  TAK 1 rok 2lata	
Inne informacje o dziecku o których Rodzice chcieliby poinformować?

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI KARTY ZGŁOSZENIOWEJ I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH:

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte w "Karcie przyjęcia dziecka do przedszkola” oraz dostarczonych dokumentach są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem (podanie nieprawdziwych danych może spowodować skreślenie dziecka z listy wychowanków).
	
Przyjmuję do wiadomości, że Przewodniczący Komisji rekrutacyjnej w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola.	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku do celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz ustawy z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1781).	
W przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola rodzice zobowiązani są do podpisania umowy  cywilno-prawnej o świadczenie usług z dyrektorem przedszkola. Niepodpisanie  umowy w wyznaczonym terminie będzie skutkowało nieprzyjęciem dziecka do przedszkola bez konieczności pisemnego powiadamiania rodzica/opiekuna prawnego.

Data

		Podpis matki / opiekuna prawnego	Podpis ojca / opiekuna prawnego	

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Administratorem danych osobowych jest Dyrektor Przedszkola Niepublicznego ,,Stonoga” w Kostrzynie nad Odrą, inspektorem ochrony danych osobowych jest Pani Anna Wichlińska dostępna pod adresem e-mail a.wichlinska@op.pl. Dane przetwarzane są na podstawie art. 6 ust 1 lit.b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku w celu realizacji zadań oświatowych Przedszkola oraz promocji jego działań w środowisku lokalnym.
Administrator nie udostępnia danych ani nie przekazuje danych do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. Dane będą przechowywane do czasu zrealizowania celu, dla którego są gromadzone. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do swoich danych, ich poprawiania, prostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego wg udostępnianego w tym celu wzoru. Dane nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego przetwarzania ani profilowania.
 Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wskazanego celu.